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2014临床用血管理督导检查评分细则,2014临床用血管理制度,2014药品收货管理细则,2014药品运输管理细则

时间:2014-02-12 来源: 旭镜学习网

2009年医疗质量万里行活动重要内容 卫生部和卫生厅输血管理督导: 血站督导检查 县级... 合理输血(《临床输血技术规范》附件3、4, 具体见广东省医疗机构临床用血检查评分...

2014 临床用血管理督导检查评分细则 重点检 检查内 查项目 容 1. 组 织 1.1 组 体系建 织机构 设 (6) 具体要求分值 1.1.1 临床用血管理委员会:医院负责人、输血科、麻醉科、护理部、临床科室,指导管理临床用 血,专(兼)职人员负责日常管理工作。

(3 分) 评价方法和扣分标准 文件-3;人员-1 专(兼)职人员-1 扣分原 因 得分 1.1.2 临床用血管理委员会定期开展活动:议题、纪要、指导和解决实际问题,发挥管理职能。

(3) 活动-3;记录-2 1.2 体 系建设 (30) 1.2.1 职能部门:医务科、输血科;责任单位:临床科室;层层落实责任制,推进临床用血管理。

职能不清-1;职责不明-1 (2) 1.2.2 输血科建设(7) 面积>200 ㎡;设备:贮血专用(低温)冰箱、试剂冰箱、标本冰箱、血浆解冻箱、热合机、显 微镜、血型血清学专用离心机、血小板恒温振荡保存箱。

(3) 输血科功能室:值班室、储血室、配血室、发血室、办公室、洗涤室、资料保存室;血库:

储血室、配血室、发血室、值班室。

(3) 未独立-7;一项不符合-1 1.2.3 麻醉科建设:

开展需要保护技术的设备, 常规开展血液回收和等容稀释等血液保护工作。

(3) 不符合-3 1.2.4 落实临床科室执行临床用血管理的直接责任。

(3) 1.2.5 落实护理部门在临床用血管理和临床安全用血的责任(3) 不符合-3 不符合-3 1.2.6 建立血液管理信息系统,与 LIS、HIS 等了解,包括输血权限设定、输血前适应证的评估审核、 未建立 -6 ;建立未连接 输血申请单的审核、输血过程监测、输血后效果的评价、输血不良反应的报告、输血传播疾病的 -3;功能不符合条件-1 监测、信息统计等功能(6) 2. 制 度 建设 2.1 制 度建设 (10) 3.1 宣 传培训 (8) 落实临床用血管理法律、法规、规章、技术规范和标准,制定本机构临床用血管理的规章制度:

缺一项制度或规范-1 人员培训考核、各岗位职责、用血计划、用血申请(血液出入库登记核查、分级管理、大量用血 审批、急救用血等) 、保存、临床使用(核对、使用核心制度、临床输血技术规范实施细则、自体 输血、 报废等) 、 输血不良事件处置、 用血病案管理、 用血评价公示处理及改进等制度或规范。

(10) 3.1.1 医务人员全员培训并纳入新上岗人员及继续教育内容:包括无偿献血知识、输血相关法律、法 未培训 -5 ;未全员培训 规,临床用血技术规范、制度,输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等;考核。

(5) -3;无培训计划、课件、 人员签到、考核及内容 不全面-2 3.1.2 多措施、多途径对社会加大宣传,增强患者对血液来源、输注异体血存在风险和科学使用的 实地抽查 5 人,无宣传 认识。加强无偿献血知识的宣传教育,规范开展互助献血工作。

(3) 措施-3; 1 人无宣传-2; 1 人不全面-1 3. 日 常 管理 3.2 人 员管理 (24) 3.2.1 加强临床用血处方权管理。

(5) 无处方权管理-5, 无相关 文件-3;无考核材料-2 3.2.2 输血科、麻醉科及其他临床人员对输血相关法律法规、临床输血技术规范知晓率 100%。

(5) 各科室抽查 5 人, 1 人次 回答不全面-1 3.2.3 麻醉科配备开展血液保护技术的医护人员。

(3) 不符合-3 3.2.4 根据医院床位数、手术例数和年用血量及工作实际情况配备足够数量的输血技术专业人员, 输血科与检验科人员重 保证临床用血工作正常开展:年用血量大于 10000 单位的,配备 8 人以上,临床医学 1 人以上; 复的-5;一项不符合-1 5000-10000 单位的,配备 6 人以上,有条件应配备临床医学专业 1 人;5000 单位以下,配备 4 人 以上。未设置输血科的,由检验科指定专人负责。

(5) 输血科主任:本科以上学历,高级卫生技术职称。从事临床医疗和医技工作五年以上,由丰富 的输血相关临床知识和一定的管理能力,科主任应成为医院输血科的学科带头人。

(3) 输血科技术人员具有医学中专以上学历及初级以上卫生技术职称,经过临床输血知识和操作 技能培训。医学检验技术人员比例大于 70%,高级、中级、初级职称的专业技术人员比例恰当, 有利于输血科工作的顺利进行。

(3) 4. 临 床 使用管 理 4.1 用 血计划 (10) 4.1.1 由卫生行政部门指定血站提供血液。

(2) 4.1.2 科学指定临床用血计划,并按时按照年度、月度、周度上报所属血站,上报率 100%。

(3) 4.1.3 严格执行临床用血计划,并针对用血量较大的临床科室制定合理用血计划。

(3) 4.1.4 临床异体输血量年增幅控制在 5%以下,并低于同期住院患者增长率。

(2) 不符合-2 无计划-3;未按年度、月 度、周度上报各-1 未严格执行-2; 无用血计 划-2 不符合-2 4x5 份,大量输血 5 份, 一份未落实-1 一项不符合要求-1; 抽取 抢救输血病历 5 份,一 份不符合-1 一项不符合要求-1 4.2 用 血审批 (10) 4.3 领 用储藏 (10) 4.4 临 床使用 (60) 4.2.1 落实临床用血申请制度:分级管理、大量用血审批,输血申请单审核率 100%。

(10) 4.3.1 血液预定、接收、入库、储存、出库及库存预警记录完整,血液储存温度合格,并有 24 小 时监测记录。血液库存可满足抢救用血申请发出后, 30 分钟内完成出库送达。

(6) 4.3.2 建立临床用血储存冷链监测系统,由医务人员负责血液的收领、发放工作。

(4) · 4.4.1 严格执行临床输血技术规范,严格掌握临床输血适应证,根据患者病情、血常规、凝血功能、 抽 20 份,一份不符合要 血栓弹力图等检测指标,对输血指征进行综合评估,制定科学合理的用血方案,严禁无适应证输 求-2 血。输血科参与特殊输血治疗病例的会诊。

(20) 4.4.2 充分告知输血目的、方式和风险,临床用血治疗同意书签署率 100%。

(3) 一份无知情同意书-1; 实 地随机抽查 5 人次, 1人 未充分告知-1 无法提供相关病历-4 抽 20 份,1 份未查-1 1 人不符合要求-3 4.4.3 凡遇有输血史、妊娠时或短期内接受多次输血的患者,开展不规则抗体筛检率 100%。

(4) 4.4.4 患者输血前传染病指标(乙肝五项,HCV、梅毒抗体、HIV 等)检查率 100%。

(5) 4.4.5 患者血液标本采集及输注前做到“三查七对” 。

(3) 4.4.6 病区内无储血现象,血液出库后 100%在规定时间(30 分)内完成输注,最长不超过 4 小时。

病房内储血-5;1 例输注 (5) 时间不符合要求-2 4.4.7 成分输血率 99%以上。

(2) 4.4.8 积极推进节约用血的新型医疗技术。

(3) 每下降 2%扣 1 分 不符合条件-3 4.4.9 常规开展自体输血技术(输血科的贮存式、麻醉科的等容稀释式、回收式) ,并记录完整, 自体输血率 25%。

(10) 未开展 10 未常规开展 -8; 按开展例数酌情得分 4.4.10 加强输血重大不良事件和事故的预防和监测,积极救治临床输血不良反应患者,做好观察 无监测-2;无病例讨论-3 记录,及时向行政主管部门报告输血不良反应。严重的应开展病例讨论,提高医务人员对输血不 良反应的认识和重视程度,降低输血风险。

(5) 4.5 病 案管理 (12) 4.6 4.5.1 输血治疗病程记录应真实、完整、详细,可追溯。至少包括输血适应证评估、输血种类、血 20 病历一份病历不合格 型和数量,输注方式的选择,输注过程观察情况,输注效果评价,有无输血反应等内容。手术输 -1;缺一项-0.1 血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血、输血两一致,输血量与发血量一致。

“输血同意书” 、 “输血记录单”应入病历保存。

(12) 4.6.1 建立异常用血病历分析讨论制度,不定期对输血病历进行抽查和分析讨论,评估临床用血的 未定期抽查-3; 未开展异 合理性。

(3) 常用血分析讨论-2 4.6.2 落实临床用血评价和公示制度,定期评价与分析临床用血情况,公示用血量前十位的科室和 未公示-2; 考核结果未内 医师。将临床合理用血的评价结果纳入科室及医师考核与用血权限的认定内容。加大对临床用血 容科室医师考核-2; 查处 不规范行为的查处力度。

(2) 力度不够-1 备注:

1. 自体输血率计算方法:自体输血率=自体输血量/手术患者用红细胞和全血总量,1u 红细胞折合全血 200ml,自体输血总量包括贮存式、等容稀释 式、回收式自体输血量的总和,手术患者用血包括术前、术中、术后用血量。

2. 扣分扣完为止,不倒扣。

3. 按扣分标准评价扣分,不得自行酌情扣分,并详细记录扣分原因及分值。

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